Vaistų kilmė: augalinė (morfinas, atropinas, digoksinas), gyvūninė (heparinas), mineralinė (magnio sulfatas, natrio chloridas), sintetinė (dauguma šiuolaikinių vaistų), biotechnologinė (žmogaus insulinas). Vaisto pavadinimai: cheminis, bendrinis (tarptautinis nepatentuotas, pvz., diazepamas) ir firminis (gamintojo sugalvotas prekinis, pvz., Relanium). Dokumentuose ir perduodant pacientą vartojamas bendrinis pavadinimas.
Farmakokinetika – ką organizmas daro su vaistu (kelias organizme); farmakodinamika – ką vaistas daro organizmui (poveikis ir mechanizmas). Veiklioji medžiaga lemia poveikį, pagalbinės medžiagos – formą, stabilumą, skonį.
Farmakokinetika: keturi etapai
| Etapas | Esmė | Praktinė reikšmė |
|---|---|---|
| Rezorbcija (absorbcija) | Patekimas į kraują iš vartojimo vietos. Biologinis prieinamumas – dalis dozės, pasiekusi kraujotaką (IV – 100 %) | Šoko metu iš raumens, poodžio ir žarnyno įsiurbiama blogai – rinktis IV/IO. Maistas, vėmimas keičia įsiurbimą |
| Pasiskirstymas | Iš kraujo į audinius; jungimasis su plazmos baltymais (veikia tik laisva dalis); pasiskirstymo tūris | Riebaluose tirpūs vaistai kaupiasi; praeina per placentą, į pieną, smegenis |
| Metabolizmas | Daugiausia kepenyse: I fazė (oksidacija, redukcija, hidrolizė), II fazė (jungimas – konjugacija). Pirmojo prasiskverbimo efektas – per os išgertas vaistas iš dalies suardomas kepenyse dar nepasiekęs kraujotakos | Nitroglicerinas veikia po liežuviu, ne nurytas. Kepenų ligos, senatvė – ilgesnis ir stipresnis poveikis |
| Šalinimas (eliminacija) | Daugiausia per inkstus; taip pat su tulžimi, per plaučius, su prakaitu, pienu. Pusinės eliminacijos laikas (t½) – per kiek koncentracija sumažėja perpus; pastovi koncentracija nusistovi per ~4–5 t½ | Inkstų nepakankamumas – mažesnės dozės. Naloksono t½ trumpesnis nei opioidų – slopinimas grįžta |
Vartojimo būdai ir poveikio pradžia
| Būdas | Pradžia | Pastabos |
|---|---|---|
| IV, IO | 30–60 s | Greičiausias, tiksliausias; klaidos neatitaisomos |
| Inhaliacinis | 1–3 min. | Didelis plaučių paviršius; salbutamolis, deguonis |
| Po liežuviu (SL), į žandą | 1–3 min. | Apeina kepenis; burna turi būti drėgna |
| Į nosį (IN) | 3–5 min. | Tinka be venos; mažas tūris |
| Į raumenį (IM) | 5–15 min. | Priklauso nuo kraujotakos raumenyje ir tirpiklio (aliejiniai – lėtai) |
| Po oda (SC) | 15–30 min. | Lėtas, tolygus; insulinas, heparinai |
| Į tiesiąją žarną | 5–30 min. | Iš dalies apeina kepenis; vaikams, vemiant, traukulių metu |
| Per burną (per os) | 30–60 min. | Patogiausias; netinka nesąmoningam, vemiančiam |
| Per odą (transderminis) | valandos | Pleistrai (fentanilis, nitroglicerinas) – gaivinant nuimti |
Vaistų formos: kietos (tabletės, kapsulės, milteliai; pailginto veikimo tablečių netrinti ir nedalyti), skystos (tirpalai, suspensijos, emulsijos, sirupai, lašai), minkštos (tepalai, kremai, geliai, žvakutės), dujinės ir aerozoliai, pleistrai, implantai.
Farmakodinamika: sąvokos
| Sąvoka | Reikšmė |
|---|---|
| Receptorius | Ląstelės baltymas, prie kurio jungiasi vaistas ar mediatorius ir sukelia atsaką (susiję su jonų kanalais, G baltymais, fermentais, branduoliu) |
| Afinitetas | Vaisto gebėjimas jungtis prie receptoriaus |
| Agonistas | Jungiasi ir aktyvina receptorių (morfinas, salbutamolis, adrenalinas) |
| Antagonistas (blokatorius) | Jungiasi, bet neaktyvina – užima vietą (naloksonas, atropinas, β blokatoriai) |
| Selektyvumas | Veikia daugiausia vieno tipo receptorius; didinant dozę selektyvumas mažėja |
| Terapinis plotis | Atstumas tarp veiksmingos ir toksinės dozės; siauras – digoksinas, varfarinas, litis, teofilinas |
| Kumuliacija | Vaisto kaupimasis kartojant dozes greičiau, nei jis pašalinamas |
| Tolerancija | Ilgai vartojant tas pats poveikis reikalauja didesnės dozės (opioidai, benzodiazepinai, nitratai) |
| Tachifilaksija | Greitas poveikio silpnėjimas per kelias dozes (desensibilizacija) |
| Priklausomybė | Psichinė (potraukis) ir fizinė (nutraukus – abstinencija) |
| Nutraukimo (atoveiksmio) reiškinys | Staiga nutraukus – būklės paūmėjimas (β blokatoriai, klonidinas, gliukokortikoidai, benzodiazepinai) |
| Sinergizmas / antagonizmas | Vaistai vienas kito poveikį stiprina / silpnina |
Vaistų sąveika: farmacinė – nesuderinami tame pačiame švirkšte ar sistemoje (kalcis + bikarbonatas → nuosėdos; diazepamas drumsčiasi skiedžiant); farmakokinetinė – vienas keičia kito įsiurbimą, metabolizmą ar šalinimą (aktyvintoji anglis suriša vaistus; fermentų induktoriai ir inhibitoriai); farmakodinaminė – sumuojasi poveikis (opioidai + benzodiazepinai + alkoholis → kvėpavimo slopinimas; nitratai + PDE-5 inhibitoriai → hipotenzija).
Autonominė nervų sistema ir receptoriai
| Receptorius | Kur ir ką daro | Vaistai |
|---|---|---|
| α₁ | Kraujagyslės susitraukia (AKS ↑), vyzdys plečiasi, šlapimo pūslės rauko susitraukimas | Agonistai: adrenalinas, noradrenalinas. Blokatoriai: doksazosinas, tamsulozinas |
| α₂ | Presinapsinis – mažina noradrenalino išsiskyrimą (AKS ↓, sedacija) | Klonidinas |
| β₁ | Širdis: dažnis, jėga, laidumas ↑ | Agonistai: adrenalinas, dobutaminas. Blokatoriai: metoprololis, bisoprololis, atenololis |
| β₂ | Bronchai plečiasi, griaučių raumenų kraujagyslės plečiasi, gimda atsipalaiduoja, drebulys, kalis ↓ | Salbutamolis, formoterolis. Neselektyvūs blokatoriai (propranololis) – bronchospazmas |
| D (dopamino) | Inkstų ir žarnyno kraujagyslės plečiasi (mažos dozės) | Dopaminas (didėjant dozei – β₁, tada α₁) |
| M (muskarino) | Parasimpatinis poveikis: ŠSD ↓, bronchai siaurėja, sekrecija ir peristaltika ↑, vyzdys siaurėja, šlapinimasis | Agonistas: pilokarpinas. Blokatoriai: atropinas, ipratropis |
| N (nikotino) | Autonominiai ganglijai ir nervo–raumens sinapsė (raumenų susitraukimas) | Nikotinas; miorelaksantai blokuoja |
Simpatinė sistema („kovok arba bėk“): mediatorius noradrenalinas (antinksčiai – adrenalinas). Parasimpatinė („ilsėkis ir virškink“): acetilcholinas, kurį skaido acetilcholinesterazė; jos inhibitoriai (organofosfatai, neostigminas) sukelia cholinerginį sindromą. Simpatomimetikai – tiesioginiai (adrenalinas) ir netiesioginiai (efedrinas, amfetaminas). Adrenalinas – α ir β; noradrenalinas – daugiausia α; anafilaksijoje reikalingas ir α₁ (AKS, edema), ir β₂ (bronchai) poveikis.
Nepageidaujamos reakcijos į vaistus
| Tipas | Apibūdinimas | Pavyzdžiai |
|---|---|---|
| A – nuo dozės priklausomos | Nuspėjamos, susijusios su veikimo mechanizmu; dažnos, retai mirtinos | Opioidai – kvėpavimo slopinimas; insulinas – hipoglikemija; antikoaguliantai – kraujavimas |
| B – nuo dozės nepriklausomos | Nenuspėjamos: alergija (imuninės) ar idiosinkrazija; retos, gali būti mirtinos | Anafilaksija nuo penicilino; agranulocitozė nuo metamizolo |
| C, D | Ilgo vartojimo ir uždelstos | Gliukokortikoidai – osteoporozė; teratogeninis poveikis |
| E | Nutraukimo | Opioidų, benzodiazepinų abstinencija |
Dažnis: labai dažnas ≥1/10 · dažnas ≥1/100 · nedažnas ≥1/1000 · retas ≥1/10 000 · labai retas <1/10 000. Farmakologinis budrumas – nepageidaujamų reakcijų stebėjimas; įtariamą reakciją sveikatos specialistas privalo pranešti VVKT. Penicilinai ir cefalosporinai – galima kryžminė alergija; apie alergiją vaistams klausti kiekvieną kartą. Vietiniai anestetikai (lidokainas) perdozavus: burnos tirpimas, spengimas, traukuliai, aritmijos.
Paciento vartojami vaistai – ką jie pasako
| Grupė (pavyzdžiai) | Nuo ko | Paramedikui svarbu |
|---|---|---|
| AKF inhibitoriai (-prilis: ramiprilis, perindoprilis); sartanai (-sartanas) | Hipertenzija, širdies nepakankamumas | Angioedema (liežuvio, lūpų tinimas), hiperkalemija |
| β blokatoriai (-ololis) | Hipertenzija, PV, po MI | Bradikardija; slepia tachikardiją šoko metu ir hipoglikemijos požymius; silpnina adrenalino poveikį |
| Kalcio kanalų blokatoriai (amlodipinas, verapamilis, diltiazemas) | Hipertenzija, aritmijos | Hipotenzija, bradikardija, AV blokada perdozavus |
| Diuretikai (furozemidas, torazemidas, indapamidas, spironolaktonas) | Edemos, hipertenzija | Dehidratacija, kalio pokyčiai → aritmijos |
| Nitratai (nitroglicerinas, izosorbidas) | Krūtinės angina | Hipotenzija; ne su PDE-5 inhibitoriais |
| Antiagregantai (aspirinas, klopidogrelis, tikagreloras) | Po MI, stento, insulto | Kraujavimas sunkiau stabdomas |
| Antikoaguliantai (varfarinas; -ksabanai: rivaroksabanas, apiksabanas; dabigatranas; heparinai) | PV, trombozė, vožtuvai | Bet kokia galvos trauma – į ligoninę; vidinio kraujavimo rizika |
| Statinai (-statinas) | Cholesterolis | Rodo širdies ir kraujagyslių riziką; raumenų skausmai |
| Antiaritminiai (amjodaronas, propafenonas), digoksinas | Ritmo sutrikimai | Bradikardija, ilgas QT; digoksino toksiškumas – pykinimas, geltonas matymas, aritmijos |
| Insulinas; sulfonilkarbamidai (gliklazidas, glimepiridas) | Diabetas | Hipoglikemija (sulfonilkarbamidų – kartojasi) |
| Metforminas; gliflozinai (-gliflozinas) | 2 tipo diabetas | Laktatacidozė (reta); ketoacidozė esant beveik normaliai gliukozei |
| Gliukokortikoidai (prednizolonas, deksametazonas, hidrokortizonas) | Astma, reumatinės ligos, alergija | Ilgai vartojant staiga nutraukti negalima – antinksčių krizė; hiperglikemija, infekcijos be karščiavimo |
| Levotiroksinas; tiamazolas | Skydliaukės nepakankamumas; hiperfunkcija | Perdozavus levotiroksino – tachikardija, PV |
| Inhaliaciniai: salbutamolis (trumpo), salmeterolis, formoterolis (ilgo veikimo), budezonidas, flutikazonas, tiotropis | Astma, LOPL | Kiek kartų šiandien vartojo salbutamolį – priepuolio sunkumo rodiklis |
| Antihistamininiai: I kartos (klemastinas, difenhidraminas) – migdo; II kartos (cetirizinas, loratadinas) | Alergija | I kartos perdozavus – anticholinerginis sindromas |
| Protonų siurblio inhibitoriai (-prazolis), H₂ blokatoriai (famotidinas), antacidai | Refliuksas, opaligė | Opaligė + NVNU ar antikoaguliantai – kraujavimo rizika |
| Vėmimą mažinantys (metoklopramidas, ondansetronas), loperamidas, laisvinamieji, spazmolitikai (drotaverinas) | Virškinimo sutrikimai | Metoklopramidas – ekstrapiramidinės reakcijos; ondansetronas ilgina QT |
| Benzodiazepinai (-zepamas, -zolamas), migdomieji (zopiklonas) | Nerimas, nemiga, traukuliai | Su alkoholiu ar opioidais – kvėpavimo slopinimas; senyviems – kritimai, sumišimas |
| Antidepresantai: SSRI (sertralinas, escitalopramas), tricikliai (amitriptilinas) | Depresija, nerimas, skausmas | Tricikliai perdozavus – platūs QRS, traukuliai; SSRI + tramadolis – serotonino sindromas |
| Antipsichoziniai (haloperidolis, kvetiapinas, olanzapinas) | Psichozė, delyras | Ilgas QT, raumenų spazmai (distonija), piktybinis neurolepsinis sindromas (karščiavimas, rigidiškumas) |
| Vaistai nuo epilepsijos (valproatai, karbamazepinas, levetiracetamas, lamotriginas) | Epilepsija | Praleista dozė – dažna priepuolio priežastis |
| Opioidai (tramadolis, morfinas, oksikodonas, fentanilio pleistras, metadonas) | Stiprus skausmas, pakaitinis gydymas | Kvėpavimo slopinimas, taškiniai vyzdžiai; pleistrą perdozavus nuimti |
| NVNU (ibuprofenas, diklofenakas, ketoprofenas, naproksenas) | Skausmas, uždegimas | Kraujavimas iš virškinamojo trakto, inkstų pažeidimas, astmos paūmėjimas |
Skausmo farmakologija
- Skausmo rūšys: nocicepcinis (somatinis – aiškiai lokalizuotas; visceralinis – bukas, plintantis), neuropatinis (deginantis, „elektros srovė“), ūminis ir lėtinis (>3 mėn.).
- PSO skausmo malšinimo pakopos: I – neopioidiniai (paracetamolis, NVNU, metamizolas); II – silpni opioidai (tramadolis, kodeinas) ± neopioidiniai; III – stiprūs opioidai (morfinas, fentanilis) ± neopioidiniai. Ūmiam stipriam skausmui pradedama iškart nuo III pakopos, titruojant.
- NVNU slopina ciklooksigenazę (COX) → mažiau prostaglandinų: malšina skausmą, uždegimą, karščiavimą. Paracetamolis – skausmas ir karščiavimas, beveik be priešuždegiminio poveikio; perdozavus – kepenų pažeidimas.
- Opioidai veikia μ receptorius: analgezija, sedacija, kvėpavimo slopinimas, miozė, pykinimas, vidurių užkietėjimas, niežulys. Antagonistas – naloksonas.
- Pagalbiniai (adjuvantai): ketaminas (NMDA receptorių blokatorius), vietiniai anestetikai (blokuoja natrio kanalus), spazmolitikai, nemedikamentinės priemonės – imobilizacija, šaltis, padėtis, nuraminimas.
Antimikrobiniai vaistai
| Grupė | Pavyzdžiai | Svarbu |
|---|---|---|
| Penicilinai | Benzilpenicilinas, amoksicilinas (± klavulano r.) | Dažniausia vaistų alergijos priežastis |
| Cefalosporinai | Cefuroksimas, ceftriaksonas | Kryžminė alergija su penicilinais; ceftriaksonas – meningitui, sepsiui |
| Makrolidai | Klaritromicinas, azitromicinas | Ilgina QT; daug sąveikų |
| Fluorochinolonai | Ciprofloksacinas, levofloksacinas | Sausgyslių plyšimai, ilgas QT, traukuliai |
| Aminoglikozidai | Gentamicinas | Toksiški inkstams ir klausai |
| Tetraciklinai | Doksiciklinas | Laimo liga; ne vaikams iki 8 m. ir nėščiosioms |
| Kiti | Metronidazolas, vankomicinas, nitrofurantoinas | Metronidazolas + alkoholis – stipri reakcija |
| Priešvirusiniai | Acikloviras (herpes), oseltamiviras (gripas) | Veiksmingi pradėjus anksti |
| Priešgrybeliniai | Flukonazolas, nistatinas | Flukonazolas – sąveikos, QT |
Antibiotikai neveikia virusų. Atsparumas (pvz., MRSA) atsiranda dėl nereikalingo ir nebaigto vartojimo. Plataus spektro antibiotikai sutrikdo žarnyno mikroflorą – C. difficile infekcija.
Vitaminai ir mineralai – skubiosios pagalbos požiūriu
| Medžiaga | Stoka | Kada svarbu |
|---|---|---|
| B₁ (tiaminas) | Vernikės encefalopatija: sumišimas, ataksija, akių judesių sutrikimas | Alkoholizmas, badavimas – skirti kartu su gliukoze |
| B₁₂, folio rūgštis | Anemija, tirpimai | Senyvi, vegetarai, metforminas |
| C | Skorbutas: kraujuojančios dantenos | Prasta mityba |
| D, kalcis | Osteoporozė, rachitas; hipokalcemija – mėšlungis, tetanija, ilgas QT | Lūžiai senyviems; kalcis – priešnuodis hiperkalemijai ir kalcio kanalų blokatoriams |
| K | Kraujavimas | Varfarino priešnuodis; naujagimiams profilaktiškai |
| A, D, E, K – tirpūs riebaluose | – | Kaupiasi – galimas perdozavimas (A, D) |
| Geležis | Anemija | Vaikui prarijus tabletes – pavojingas apsinuodijimas |
| Kalis | Silpnumas, aritmijos | Diuretikai, vėmimas; perteklius – inkstų nepakankamumas |
| Magnis | Mėšlungis, aritmijos (torsades) | Alkoholizmas, diuretikai |
| Natris | Hiponatremija: sumišimas, traukuliai | Senyvi, diuretikai, gausus vandens gėrimas |
Hormonai – trumpai
| Liauka, hormonas | Poveikis | Skubi būklė |
|---|---|---|
| Kasa: insulinas / gliukagonas | Gliukozę mažina / didina | Hipoglikemija, DKA, HHS |
| Antinksčių žievė: kortizolis, aldosteronas | Stresas, gliukozė, AKS, natrio sulaikymas | Antinksčių krizė: hipotenzija, hipoglikemija, hiponatremija – hidrokortizonas 100 mg |
| Antinksčių šerdis: adrenalinas, noradrenalinas | „Kovok arba bėk“ | Feochromocitoma – hipertenzinės krizės |
| Skydliaukė: T3, T4 | Medžiagų apykaitos greitis | Tirotoksinė krizė (karščiavimas, tachikardija, sujaudinimas); miksedemos koma (hipotermija, bradikardija) |
| Hipofizė: vazopresinas (ADH), oksitocinas | Vandens sulaikymas; gimdos susitraukimai | Oksitocinas – po gimdymo |
| Lytinės liaukos: estrogenai, testosteronas | Lytinės funkcijos | Kontraceptikai – trombozės rizika (PATE) |
Odos vaistai ir tvarsčiai
- Antiseptikai: chlorheksidinas, oktenidinas, povidono jodas (klausti apie alergiją jodui), alkoholis – tik sveikai odai; vandenilio peroksidas žaizdoms rutiniškai nerekomenduojamas (žaloja audinius).
- Vietiniai gliukokortikoidai (hidrokortizonas, mometazonas) – egzema, alerginės reakcijos; ne ant infekuotos odos, veidui – tik silpni ir trumpai.
- Vietiniai antibiotikai ir priešgrybeliniai (fuzido rūgštis, mupirocinas; klotrimazolas).
- Vaistų sukelti odos pokyčiai: dilgėlinė ir angioedema (minutės–valandos), bėrimas (dienos), jautrumas šviesai (doksiciklinas, amjodaronas). Pavojaus ženklai: pūslės, odos lupimasis, gleivinių opos, karščiavimas – Stivenso–Džonsono sindromas, skubiai į ligoninę.
- Transderminiai pleistrai veikia sistemiškai; šildant (karščiavimas, pirtis) įsiurbiama daugiau – perdozavimo rizika.